Плазмаферез у практиці лікування аутоімунних захворювань

Відомо, що імунна система спрямована на захист організму проти сторонніх клітин, які потрапили в наш організм, наприклад вірусів, і здатних зашкодити здоров'ю. При аутоімунних захворюваннях, імунна система організму помилково обертається проти себе, нападаючи на власні тканини. Деякі із спеціалізованих клітин, що беруть участь у цьому процесі, можуть атакувати безпосередньо тканини, тоді як інші клітини починають виробляти речовини, відомі як антитіла, що циркулюють у крові та здійснюють напад. Антитіла є протеїнами, вироблені організмом і запрограмовані ідентифікувати певну клітину та знищувати її. Антитіла, що атакують тканини власного організму, називаються аутоантитіла.

Найпоширенішим підходом в лікуванні аутоімунних захворювань залишається медикаментозний метод шляхом пригнічення діяльності імунної системи або для зменшення запалення тканин. Але всі імуносупресуючі ліки мають серйозні побічні ефекти при прийомі у високих дозах або протягом тривалого часу.

У 1970-х роках за підтримки Асоціації М'язової Дистрофії (MDA), дослідники розробили новий підхід до лікування аутоімунних станів. Замість того, щоб намагатися змінити імунітет організму самими лише ліками, розробники припустили, що механічне видалення аутоантитіл з кровотоку буде мати ефект подібний до діалізу (так звана "штучна нирка"), який успішно застосовується при ниркові дисфункції. Процедуру такого "очишення" крові стали називати плазмаферез, маючи на увазі відділення плазми від крові, що також відомий як плазмообмін.

Яким же чином плазмаферез допомагає при аутоімунних захворюваннях?

Сам процес плазмаферезу полягає у відділені рідинної частини крові, тобто плазми, від клітин крові приладом відомим як "сепаратор клітин". Сепаратори працюють за двома принципами - або переганяють кров на високій швидкості відділяючи клітини крові від рідини, або "проціджуючи" кров крізь наддрібні мембрани, крізь які здатна пройти лише рідинна частка крові.

Клітини крові повертаються назад у кровоток пацієнта, тоді як виділена плазма з розчиненими в ній антитілами (а у випадку аутоімунного хворого - аутоатитілами) викидається та заміняється іншими рідинами - фізіологічним розчином чи альбуміном, або додатково проводиться процес видалення важких клітин із плазми і вона повертається в кровоток пацієнта.

Таке видалення циркулюючих аутоантитіл, імунних комплексів, цитокінів (клітин, що також беруть участь у процесі регуляції специфічної імунної відповіді організму) та інших медіаторів запалення вважається головним механізмом дії при терапії.

Окрім того, при включенні плазмообміну у лікування аутоімунних хвороб доза медичних препаратів для пригнічення імунних процесів або зменшення запалення, значно зменшена, чим додатково вдається зменшити і негативний вплив на організм побічних впливів ліків.

Сьогодні плазмаферез широко прийнятий для лікування тяжкої міастенії (міастенія gravis), синдрому Ламберта-Ітона, синдрому Гійєна-Барре і хронічної демієлінізуючої полінейропатії. Ефективність його при інших станах, наприклад, розсіяному склерозі, поліміозиті і дерматоміозиті, ще вивчається.

Американське товариство аферезу (ASFA – www.apheresis.org) регулярно оновлює приписи до використання терапевтичного плазмообміну на підставі доведених медичних досліджень. Таким чином, на сьогоднішній день асоціацією було сформовано дві лінії доведеного практичного застосування плазмаферезу:

Показання I категорії для терапевтичного плазмообміну (терапія першої лінії на основі ґрунтовних доказів досліджень):

Неврологія:

Гострий синдром Гійєна-Барре
Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія
Міастенія гравіс
Полінейропатія, пов’язана з парапротеїнемією
ПАНДАСА (в педіатрії аутоімунні нервово-психічні розлади, пов’язані зі стрептококовою інфекцією).

Гематологія:

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура
Атиповий гемолітичний уремічний синдром (аутоантитела до фактору Н)
Синдроми гіпервискозності (парапротеїнемія)
Важка/симптоматична кріоглобулінемія

Нефрологія:

Синдром Гудпастюра (антитіла проти клубочкової базальної мембрани)
Антинейтрофільне цитоплазматичне антитіло (ANCA), пов'язане з швидко прогресуючим гломерулонефритом
Рецидивуючий вогнищевий сегментарний клубочковий склероз
Відмова від трансплантації нирок опосередкована антитілами

Метаболічні хвороби (хвороби обміну речовин):

Сімейна гіперхолестеринемія (гомозиготна)
Фулімінантна хвороба Вільсона

Показання II категорії для терапевтичного плазмаферезу (доказова терапія другої лінії, потребує підтримки іншими методами лікування):

Неврологія:

Міастенічний синдром Ламберта-Ітона
Гостре загострення розсіяного склерозу
Хронічний осередковий енцефаліт
Оптикомієліт

Гематологія:

ABO-несумісна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин
Істинна еритроцитна аплазія
Аутоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілами
Атиповий гемолітичний уремічний синдром (мутації гена фактору комплементу)
Мієлома з литою нефропатією
Алоімунізація еритроцитів при вагітності

Імунологія:

Катастрофічний антифосфоліпідний синдром
Церебральний системний червоний вовчак (ВКВ)

Метаболічні хвороби:

Хвороба Рефсума
Отруєння грибами

Існує також ряд хвороб, для яких плазмаферез не має чіткої доведеної терапевтичної дії. Рішення про призначення процедури зважується в окремому індивідуальному випадку:

Постінфузійна пурпура
Аутоімунна гемолітична анемія (тепла аутоімунна гемолітична анемія)
Гіпертригліцеридемічний панкреатит
Тіреотоксичний криз

Окремо виділяються розлади, для яких опубліковані докази говорять про неефективність або шкідливість відділення плазми, і застосування цього методу потребує схвалення лікарської оглядової ради:

Синдром м'язової скутості
Гемолітичний уремічний синдром (типова асоційована діарея)
Системний червоний вовчак (нефрит)
Імунна тромбоцитопенія

Клінічна користь від обміну плазми крові спостерігається насамперед при захворюваннях з обмеженим перебігом, тоді як тривалий ефект при хронічних порушеннях досягається рідше. Часто стає необхідним проведення повторних курсів. Слід також брати до уваги, що при плазмаферезі може тимчасово виникнути надмірне пригнічення імунної системи, оскільки процедура не є вибірковою щодо того, які антитіла вона видаляє. Часто спостерігається збільшення вироблення організмом антитіл у відповідь на різке їхнє зменшення у складі крові. Отже призначення терапветичного курсу плазмаферезу вимагає зваженого поєднання короткочасного активного плазмообміну з тривалим курсом послаблення імунних процесів.

Застосування плазмаферезу у терапії аутоімунних захворюваннях завжди зважується та оцінюється профільними лікарями, враховується власне специфіка захворювання, його тяжкість та загальний стан пацієнта.

При підготовці матеріалу використовувались джерела:

jamanetwork.com, askhematologist.com

Читати інші статті