Рак яєчка

У 90% випадків рак яєчка розвивається із статевих зародкових клітин. Більш рідкісні види раку яєчка, утворюються з клітин, які виробляють тестостерон (пухлина клітин Лейдіга) та клітин, які підтримують нормальний ріст сперми (пухлина клітин Сертолі). Буває, що пухлина яєчка складається з більш ніж одного типу клітин, тобто хвороба включає одразу кілька типів пухлин.

Із зародкових клітин тестикул розвиваються злоякісні пухлини яєчка двох видів – семінома та несемінома. Вид несеміноми має кілька типів: хоріокарцинома, ембріональна карцинома, тератома та пухлини жовткового мішка.

Симптоми при раку яєчка

Як і більшість видів раку, на ранній стадії рак яєчка важко помітити. Але і при появі симптомів нездоров’я, чоловіки довго не звертаються до лікаря, виправдовуючи прояв хвороби різними іншими причинами, чи сидячою роботою, чи травмою, чи тісними джинсами. 

Зауважте, рак калитки швидко метастазує, найперше в лімфатичні вузли та органи черевної порожнини, далі може поширюватися в легені, кістки та головний мозок. На пізніх стадія раку значно погіршується загальний стан: з'являється задишка, сильна слабкість, нудота, відсутній апетит, можливий кашель із кровохарканням.

Зверніть увагу на симптоми описані нижче, вони вагомий привід звернутися до лікаря без зволікань:

• безболісна шишка в яєчку (насправді, це найпоширеніша ознака раку)
• набряк яєчка з болем або без нього
• збільшення одного або обох яєчок
• відчуття тяжкості в яєчках
• тупий біль в паху, калитці (мошонці) або біль у яєчку, часто біль поширюється на поперек або відчувається лише як біль у попереку.
• стрибки температури 37-37,5°С.
• нарости на тестикулах
• чутливість або збільшення молочних залоз

Диференціальна діагностика при раку яєчка

Якщо ви виявили ущільнення або тверду частину яєчка потрібно, якнайшвидше звернутися до лікаря та пройти обстеження. В 75 зі 100 випадків ущільнення виявляється раком, хоча серед новоутворень в тестикулах багато не ракових пухлин. Зволікання з діагностикою призводить до прогресування хвороби і швидкий перехід у пізні стадії, що ускладнює лікування. Але, навіть, якщо шишка у яєчку виявиться не раком, вона може свідчити про інше захворювання, що вимагає лікування і не мине самостійно, наприклад: 

• епідидиміт: набряк придатка яєчка, часто лікується антибіотиками.
• орхіт: запалення яєчка, лікується медикаментозно.
• сперматоцеле: кіста оболонки яєчка, яка розвивається в придатку яєчка. Передбачає хірургічне висічення кісти і подальше спостереження.
• перекрут яєчка: скручування яєчок, часто лікується хірургічним шляхом.
• пахова грижа, коли частина кишки випадає через слабку частину м’язів живота біля паху.  Лікується хірургічним шляхом.
• гідроцеле, коли рідина накопичується в калитці. Це не небезпечно, але, якщо турбує, гідроцеле лікується теж хірургічним шляхом.
• варікоцеле: розширення венозних судин яєчка, лікується за допомогою судинної хірургії.

Як діагностується рак тестикул

Рак яєчок одне з онкологічних захворювань, яке найбільше піддається лікуванню, а при ранньому виявлені можна сказати, що виліковується на 100 відсотків. Рання стадія раку, це коли рак не поширився за межі яєчка. При ранній стадії II або III можливість повного вилікування все ще вищий, ніж при інших видах раку. Тому, чим раніше ви виявите новоутворення, тим кращий прогноз щодо лікування.

Самообстеження яєчок. Чоловіки можуть виявити початок захворювання ще до того, як з’являється відчутний біль, важкість чи інший дискомфорт у тестикулах. Тут наводиться пояснення до самостійного обстеження яєчок, але краще, якщо таке обстеження буде проводити лікар-уролог.

Самообстеження рекомендовано проводити після теплої ванни або душу, стоячи, при розслабленій  калитці: 

• Перевірити треба кожне яєчко: обережно, але міцно покатайте яєчко між великим і вказівним пальцями, промацайте всю поверхню. Твердість яєчка повинна бути однакова навколо. Одне яєчко може бути трохи більше іншого, це нормально.
• Промацайте м’які трубчасті структури над і позаду яєчка. Це придаток та сім’явивідна протоки, вони  збирають і переносять сперму. Там не повинно бути вузликів чи горошин.
• Подивіться поверхню шкіри, чи немає припухлості, шишки, підвищення. Всього цього не повинно бути, і навіть, якщо є, але не болить, то це не нормально, і вам потрібно до лікаря.
• Проводьте перевірку раз на місяць, так ви зможете побачити, чи відбулися зміни: шукайте зміну розміру, форми або текстури. Якщо ви помітите зміни, звертайтеся по медичну діагностику. Виявлені вами зміни можуть нічого страшного не означати, головне, вчасно виявити або виключити рак.

Регулярні обстеження в уролога. Навіть за відсутності скарг з боку сечостатевої системи потрібно проходити раннє обстеження, щоб уникнути розвитку ускладненого раку чи будь-якого іншого захворювання. Уролог проводить обстеження мошонки, живота, лімфатичних вузлів. На огляді у лікаря обов’язково скажіть, якщо в анамнезі був крипторхізм.

УЗД яєчок. Проводиться при підозрілому ущільненні або шишці у яєчку, та чоловікам у групі ризику. Ультразвукове обстеження калитки дозволяє побачити її внутрішню частину і підтвердити наявність новоутворення. 

КТ або рентген, МРТ – призначаються при виявленому новоутворенні для пошуку поширення раку в лімфатичні вузли, легені, печінку. МРТ призначають рідше, як правило, якщо є підозра на поширення раку в головний чи спинний мозок.

Аналіз крові на альфафетопротеїн (АФП). Норма цього білка 15-30 МО/мл. Підвищені показники у чоловіків можуть вказувати на розвиток онкологічного захворювання або хвороби печінки. Онкологи використовують його при підозрі раку яєчка, для діагностики низькодиференційованих пухлин, для виключення метастазування в печінку, а також уже в процесі лікування для коригування та оцінки ефективності проведеної терапії.

Інші онкомаркери такі, як  ХГЧ чи ЛДГ, можуть вказувати на розвиток раку, але при більшості видів раку тестикул онкомаркери не виробляються. Тобто, якщо аналізи показують пухлинні маркери в нормі, це не означає, що раку немає. Аналізи на онкомаркери доречніші перед та після будь-якого лікування, наприклад, хірургічного видалення пухлини, також показники аналізів порівнюються у динаміці.

Стандартна біопсія у випадку раку яєчок проводиться лише після видалення новоутворення. Зразок видаленої тканини відправляють для проведення гістологічного лабораторного аналізу. Результат аналізу остаточно підтверджує чи заперечує рак, а у випадку підтвердження, визначає його тип та стаді, що визначають подальше лікування та, за необхідності, дообстеження. 

Фактори ризику розвитку раку яєчка

В онкології лише обмежена кількість раків мають доведений зв’язок певного стану, захворювання чи впливу з розвитком злоякісної пухлини. Але є медичні спостереження та статистика, яка пов’язує частоту розвитку раку з попереднім анамнезом чи умовами. Ці спостереження показують, що ризик захворіти на рак яєчок підвищується у чоловіків:

• якщо у батька або брата був рак яєчок, тобто є «сімейна історія»
• якщо в анамнезі був крипторхізм – це аномалія положення яєчок поза межами калитки. Навіть, якщо яєчка опустилися самостійно, без оперативного втручання, але залишалися в черевній порожнині перед народженням, чого не повинно бути, то ризик розвитку раку яєчка збільшується.
• з наявністю неоплазії зародкових клітин in situ (GCNIS). Ці клітини зазвичай виявляють під час тесту на безпліддя. Неоплазія ще не рак, але стан, який може перетворитися на рак.
• діагностоване безпліддя. Біологічні чинники, що призводять до безпліддя у чоловіків, часто стають причиною розвитку раку яєчка.
• при синдромі Клайнфельтера, генетичній мутації, яка також збільшує ризик розвитку раку яєчка.

!!! Мікролітіаз або невеликі кальцинати в яєчках не є фактором ризику раку тестикул, якщо інших факторів ризику, наведених вище, немає.

Стадії раку яєчок 

Стадії пухлинних утворень описують за міжнародною системою класифікацію раку TNM, де Т вказує на наявність та розмір пухлини (або первинної пухлини), N описує ураження реґіонарних лімфатичних вузлів, а  М вказує на віддалене метастазування. Показники Т, N, M при пухлинних утвореннях калитки можуть мати такі значення:

• Тх – недостатньо інформації для оцінювання;
• Т0 – первинне новоутворення не виявлено;
• Тis – внутрішньоканальцеве герміногенне новоутворення;
• Т1 – утворення залишається в межах тестикули та придатку, ураження кровоносних та лімфатичних судин немає;
• Т2 – яєчко збільшене та деформоване, але новоутворення не вийшло за межі яєчка та придатка;
• Т3 – новоутворення поширюється на придатки тестикул;
• Т4 – злоякісний процес зачіпає насіннєвий канатик та мошонку.
• Nх – недостатньо інформації для оцінювання;
• N0 – не виявлено метастазування в реґіонарні лімфовузли;
• N1 – метастази виявляються в одному або кількох лімфовузлах (до п’яти) розміром до 2 сантиметрів;
• N2 – метастатичні осередки в реґіонарних лімфовузлах розміром 2-5 сантиметрів;
• N3 – один або кілька метастазів у лімфовузлах розміром понад 5 сантиметрів.
• Мх – недостатньо інформації для оцінювання;
• М0 – віддалене метастазування не виявлено;
• М1 – наявність метастатичних утворень у віддалених внутрішніх органах: М1а – метастази у нереґіонарних лімфатичних вузлах або легенях, М1b – віддалене метастазування до інших внутрішніх органів. 

За такою системою класифікації розрізняють 4 стадії раку калитки:

Стадія 0: її також називають «неоплазія зародкових клітин in situ (GCNIS)». Це ще не рак, але попередження, що клітини можуть розростатися. GCNIS виявляються лише в насіннєвих канальцях і ніде більше. За системою TNM, стадія описується як: Тis N0 M0.

Стадія I (IA, IB, IS): Рак виявляється лише в яєчку. Він не поширився на сусідні лімфатичні вузли чи венозні судини або інші частини тіла. В системі TNM, також описується кількома підстадіями: 1А включає Т1 N0 M0, підстадія 1B може включати пухлину розміром від T2 до T4, але N0 M0.

Стадія II (IIA, IIB, IIC): Рак поширився на один або кілька лімфатичних вузлів у животі (це перше місце поширення раку яєчок), але рак не поширився на інші частини тіла. Підстадія 2А може включати пухлини від Т1 до Т4, N1 M0. Підстадія 2В – пухлина будь-якого розміру (Т1-Т4), уражені реґіонарні лімфовузли (N2), метастази відсутні - M0. Підстадія 2С – пухлина будь-якого розміру Т1-Т4, є ураження реґіонарних лімфовузлів – N3, метастазів немає М0.

Стадія III (IIIA, IIIB, IIIC): Рак поширився за межі лімфатичних вузлів живота і може знаходитися у віддалених лімфатичних вузлах або інших органах, наприклад, легенях. Рівень пухлинних маркерів високий. Підстадія 3А включає пухлину будь-якого розміру T1-4, уражені реґіонарні лімфовузли N1-4, уражені віддалені лімфовузли або наявна вторинна пухлина в іншому органі M1а. Підстадія 3B:  пухлина T1-4, уражені реґіонарні лімфовузли N1-4, метастазування у віддалені лімфовузли, вторинна пухлина або без метастазування M0-М1а. Підстадія 3C може включати пухлину будь-якого розміру T1-4, ураження реґіонарних лімфовузлів N1-4 та наявність пухлини в інших органах або без метастазування M0-М1b.

Лікування раку яєчка

Видалення пухлини або ураженого яєчка це перший етап лікування при будь-якій стадії та будь-яких типах пухлинах яєчка. Всі інші види лікування визначаються індивідуально в залежності від клінічної стадії раку, типу та характеристики пухлини, загального стану пацієнта та змін рівня пухлинних маркерів після проведеної операції.

Семіномні пухлини І або ІІ стадії додатково лікуються з опроміненням уражених лімфатичних вузлів черевної порожнини. У більш складних випадках видаляються уражені лімфовузли та призначається протипухлинниу курс хімієтерапії. 

Несеміномні пухлини І стадії передбачають повне видалення ураженого яєчка, видалення уражених черевних лімфатичних вузлів, хімієтерапія та подальше спостереження. При ІІ стадії несеміномної пухлини хімієтерапія може передувати видаленню лімфавузлів.

Хірургічні втручання при  раку яєчка

У випадку злоякісної пухлини як правило проводиться орхіфунікулектомія (ОФЕ), тобто гемікастрація. Це радикальна операція, при якій видаляється і яєчко, і придаток з насіннєвим канатиком. Випадки хірургічної операції, при якій зберігається яєчко, але видаляється лише пухлина вкрай обмежені, і стосуються лише дуже малих утворень або доброякісних пухлин. Але якщо у чоловіка підтверджено рак яєчка і друге лишається здоровим, часткові або не радикальні операції не рекомендуються. Лише радикальна операція значно підвищує шанси пацієнтів на повне одужання. 

При гемікастрації, і гормональний статус, і репродуктивна функція чоловіка зберігаються, тобто фізіологічно не страждають ні сексуальне життя, ні здатність мати дітей. Але ми радимо пацієнту обговорювати з лікарем питання фертильності на майбутнє, щоб отримати прогнози та рекомендації у кожному індивідуальному випадку захворювання.

У випадках, коли видаляються обидва яєчка, змінюється гормональний фон пацієнта, знижується сексуальна функція та чоловік стає безплідним. Чоловічі статеві гормони більше не виробляються, тому для корекції симптомів змін гормонального фону необхідна буде замісна гормональна терапія.

Заочеревинна лімфатична дисекція призначається у випадках, коли рак яєчка поширився на лімфатичні вузли у черевній порожнині. В ході такої операції видаляються уражені лімфовузли, щоб унеможливити поширення раку на інші органи та віддалені лімфовузли. Лімфодисекція дуже часто проводять при несеминомних пухлинах калитки, навіть при неуражених лімфовузлах, через високу вірогідність рецидиву несеминомі яєчка. За індивідуальними показниками вона може супроводжуватися протипухлинним курсом хімієтерапії.

Хімієтерапія при раку яєчка

Хімієтерапія застосовується при раку, який поширюється за межі яєчок, або якщо пухлинні маркери підвищуються після проведеної операції. Кількість курсів хімієтерапії, а також препарат чи комплекс препаратів, якій буде призначений, визначаються за результатами показників пухлинних маркерів, а також на підставі виявлених віддалених вогнищ раку. 

Ад’ювантна хімієтерапія, тобто така, яка проводиться після видалення первинної пухлини, також призначається для типів раку, які мають високу частоту рецидивів, позаяк хімієтерапія направлена на пригніченння процесів ділення клітин або знищення клітин, які діляться. У випадках, коли рак яєчка поширився за межі калитки і з’явилися пухлини в інших органах, хімієтерапія після видалення яєчка буде призначена перед операцією по видаленню вторинних пухлин.

Променева терапія (радіотерапія) при раку яєчка

Радіотерапія використовується для знищення ракових клітин в яєчках або в прилеглих лімфатичних вузлах. Вона застосовується лише при семіномі, оскільки більшість форм несеміноми стійкі до променевої терапії. Іншим варіантом, коли призначається променеве лікування при будь-якому типу раку яєчка, будуть випадки поширення раку у віддалені органи, наприклад мозок або легені, при якому опромінення виконується вже на пухлинах уражених органів.

І хімієтерапія, і променева терапія мають побічну дію, яка спричиняє зміни спермограми та пригнічення сексуальної активності. І хоч, побічна дія обох терапій з часом зникає, чоловікам репродуктивного віку перед початком лікування рекомендована кріоконсервація сперми.

Спостереження в лікуванні раку яєчок

Спостереження як спосіб виявлення змін за допомогою звичайних оглядів, застосовують в тактиці лікування хворих на певні види раку.

При раку тестикул для пацієнтів зі стадією 0 та деякими стадіями І також можуть призначити спостереження до того, як почати наступний етап лікування. При семіномах ранньої стадії (0-І) активне спостереження часто використовується після початкової орхіектомії. Спостереження полягає в регулярному фізичному огляді пацієнта урологом, УЗД калитки, іноді рентген або КТ органів грудної порожнини, а також контроль рівня онкомаркерів та рівня тестостерону:

• протягом перших двох років такі обстеження проходять кожні пів року,
• з третього по п’ятий рік раз на рік або за індивідуальним призначенням лікаря.
• Якщо хворий після операції проходить ад’ювантну хімієтерапію або променеву терапію, спостереження після лікування проводиться раз на рік.

При I стадії несеміномних пухлин зародкових клітин (NSGCT) спостереження призначається після операції і включає фізичний огляд уролога, УЗД калитки, рентген грудної порожнини, тести на онкомаркери, контроль рівня тестостерону. Такий набір обстеження пацієнт проходить:

• кожні два місяці протягом першого року;
• протягом другого року – кожні 3 місяці;
• у третьому році – кожні 4-6 місяців,
• кожні 6-12місяців на четвертому-п’ятому році.

Для пацієнтів із додатковими факторами ризику графік спостереження призначається індивідуально.

Часті запитання пацієнтів з раком яєчок

Як швидко розвивається рак яєчка?

• Рак яєчка, особливо несеміоматозні пухлини, ростуть швидко і збільшують свій обсяг за 2-3 тижні. Метастазування заочеревинних лімфовузлів може початися вже через 3-4 тижні після виявлення пухлини. Інші види пухлин також розвиваються швидко, вже за кілька місяців рак може поширитися у головний мозок чи легені.

Який прогноз при раку яєчка?

• Семіномні пухлини добре піддаються хімієтерапії та радіотерапії. При виявлені на І чи ІІ стадіях та вчасному лікуванні повне одужання досягається у 95% випадках. Пізні стадії також добре піддаються лікуванню, але лікування складніше, бо передбачає лікування вторинних пухлин (метастазів). 
• Несеміномні пухлини гірше реагують на хімієтерапію та променеву терапію, але виявлені на І та ІІ стадіях мають хороші прогнози. Однак, треба враховувати, що ризик прогресування несеміномного раку після хірургічного видалення пухлини скаладає 20%, тому протипухлинний курс призначається і на ранніх стадіях раку.

Чи часто рецедивує рак яєчка?

• Ризик рецидиву раку яєчок залежить від стадії на момент діагностики, та проведеного терапевтичного комплексу. Втім він лишається досить малим, у порівнянні з іншими раками, які мають часті випадки рецидиву, і становить менше 5%. Існує ризик розвитку раку в іншому яєчку (до 2% випадків). Дуже важливо навчитися проводити самообстеження яєчок і не нехтувати регулярними оглядами у лікаря, чим раніше буде виявлено рецедив, тим більше шансів на збереження життя пацієнта.

Чи можливі органозбережні операції при раку яєчка?

• Ні, на жаль, пухлина є показанням до радикальної операції. Видалення одного яєчка не повинно змінити вашу сексуальну енергію або репродуктивність. Згодом здорове яєчко зазвичай виробляє достатньо тестостерону і більшість чоловіків мають нормальну ерекцію після операції. Однак, чоловіки з діагнозом рак яєчок мають вищий ризик безпліддя та низького рівня тестостерону, позаяк причиною раку стають ті самі фактори, що призводять до безпліддя чоловіків без розвитку раку. При видаленні обох яєчок, чоловічі гормони більше не виробляються, і в таких випадках зменшується сексуальний потяг, з'являються симптоми гормонального дисбалансу. Чоловіками тоді призначають замісну гормональну терапію. 

Чи можна мати дітей після раку яєчок?

• При всіх видах раку у чоловіків, пацієнтам, що проходять хімієтерапію та променеву терапію, рекомендовано до початку лікування заморозити сперму, якщо вони планують мати дітей. В залежності від рівня тестостерону та показників спермограми до захворювання, кріоконсервація сперми може бути рекомендована і до хірургічного втручання.