Рак ендометрію

Рак ендометрія може виникнути в будь-якому віці, але найчастіше він розвивається під час або після менопаузи. Це пов'язано з мутацією клітин ендометрію через ряд несприятливих чинників та фізіологічні зміни у матці, за яких після менопаузи не відбувається щомісячна природна заміна її внутрішнього шару. 

Симптоми та діагностика раку ендометрію

• Аномальна вагінальна кровотеча найбільш пошириний симптом розвитку раку ендометрія.
• у репродуктивному віці, аномальна вагінальна кровотеча означає або надто рясні та тривалі менструації, або кровотечі між періодами менструації. 
• у жінок після менопаузи будь-які кров'янисті виділення аномальні, навіть якщо вони епізодичні та незначні.
• для жінок, що приймають гормональну терапію під час менопаузи для полегшення симптомів, невеличкі кровотечі можливі впродовж кількох місяців на початку терапії, але такі кровотечі теж є приводом для обстеження у гінеколога для виключення розвитку пухлинного процесу в ендометрії.

• Інші виділення також можуть вказуватина розвиток злоякісної пухлини матки:
• будь-які рясні рідкі (з домішками крові або без)
• гнійні виділення
• виділення з неприємним запахом, чи в репродуктивному віці, чи в періоди менопаузи або постменопаузи.
• Ознаки запального процесу:
• тягнучі болі внизу живота, часті поклики в туалет
• біль під час статевого акту.

Варто знати, що рак ендометрія в деяких випадках може ніяк не проявляти себе на початку свого розвитку. Кровотечі чи інші виділення, а також ознаки запального процесу можуть проявитися уже з прогресуванням хвороби та появою симптомів загального нездуження. Для успішного ж лікування раку, велике значення має стадія онкологічного захворювання - чим вона менша (ранній рак), то краще. 

Раннє виявлення раку ендометрія можливе при регулярному та повному огляді у гінеколога:

Щонайменше раз на рік обстеження має проходити кожна жінка, незалежно від віку та наявності скарг.

Щонайменше двічі на рік або за індивідуальним призначенням лікаря, огляд у гінеколога повинні проходити жінки, які мають захворювання сечостатевої системи в тому числі в анамнезі (в історії захворювань), захворювання молочних залоз, цукрового діабету чи інших порушеннях в роботі ендокринної системи, які отримують гормональну терапію з будь-якого приводу, або які мають надлишкову вагу.

Для обстеження на рак ендометрію застосовуються:

• трансвагінальне УЗД. Для жінок репродуктивного віку УЗД необхідно пройти двічі для вивчення товщини та стану ендометрія: на початку цикла (5-7 день після менструації) та наприкінці циклу (бажано за день до менструації). В першому випадку УЗД може показати поліпи, ерозивні зміни, рубці чи новоутворення ендометрія, в другому - ендометріоз або аномальну товщину шару чи інші патології, що вказуватиме на необхідність подальшої розширеної діагностики. 
• гістероскопія - вважається золотим стандартом в діагностиці раку ендометрію завдяки своїй високоінформативності. Гістероскопія може призначатися і за результатами УЗД обстеження, і без нього при скаргах на аномальні вагінальні кровотечі. Одним із завданням гістероскопії, окрім огляду внутрішнього шару матки, буде проведення біопсії ендометрія - взяття зразка тканини для подальшого гістологічного аналізу, який 100% вказує на злоякісний чи доброякісний процес. 
• розширення і кюретаж порожнини матки дозволяє надати більше інформації про тип пухлини. Процедура призначається, якщо зразку біопсії виявилося недостатньо для достовірної оцінки або гістологічний аналіз вказує на рак, але деякі показники аналізу лишаються неясними. 
• КТ, МРТ, рентген, колоноскопія - будуть допоміжними засобами діагностики для виявлення віддалених вторинних пухлин (метастазів).

Результати гістологічного аналізу, який проводиться в лабораторії після біопсії ендометрію, включають декілька показників:

1. Гістологічний тип раку. Він вказує на тип клітин, з якого складається пухлина. Це може бути:

• Аденокарцинома. Більшість видів раку ендометрія це певний тип аденокарциноми, їх називають ендометріоїдним раком. Пухлини цього гістологічного типу мають власні підтипи, які також вказуються в результатах аналізу.
• Карциносаркома матки (КС)
• Плоскоклітинний рак
• Дрібноклітинний рак
• Перехідна карцинома
• Серозна карцинома

• Світлоклітинний рак, муцинозна аденокарцинома, недиференційована карцинома, дедиференційована карцинома, серозна аденокарцинома - є менш поширеними типами аденокарциноми ендометрію. Вони, як правило, ростуть і поширюються швидше, ніж більшість типів раку ендометрія і до моменту виявлення часто поширюються за межі матки.

2. Ступінь диференціювання характеризує наскільки клітини пухлини відрізняються від нормальних клітин ендометрія. Для раку ендометрія виділяють високу (1), помірну (2) та низьку(3) диференціацію.

• Ендометріоїдний рак 1 і 2 ступеня диференціації є раком ендометрія 1 типу. Він зазвичай не дуже агресивний і не поширюється швидко на інші тканини. Вважається, що рак ендометрія 1 типу спричинений надмірною кількістю естрогену і часто розвивається внаслідок атипової гіперплазії, тобто аномального розростання клітин в ендометрії.
• Всі карциноми ендометрію, які не належать до раку ендометрію 1 типу, наприклад, папілярна серозна карцинома, світлоклітинна карцинома, недиференційована карцинома та ендометріоїдна карцинома 3 ступеня диференціації - належать до раку ендометрію 2 типу. Він частіше росте та поширюється за межі матки, не має зв'язку із надмірною кількістю естрогену і вимагає більш радикального лікування. Ці пухлини зовсім не схожі на нормальний ендометрій, тому їх називають низькодиференційованими (або високоякісними пухлинами).
• Карциносаркома матки (КС) починається в ендометрії, але має ознаки як карциноми ендометрію, так і саркоми. Раніше КС відносили до саркома матки (вона починається в м’язових клітинах матки, не в ендометрії), але останні медичні дослідження та практика лікування довели, що клітини карциноми ендометрію настільки аномальні, що більше не схожі на клітини ендометрію, тобто належать до низькодиференційованого раку. Пухлини КС також відомі як злоякісні змішані мезодермальні пухлини або злоякісні змішані мюллерові пухлини (MMMT). Карциносаркома матки належить до 2 типу раку ендометрію.

3. Показник поширення раку. Аналіз показує чи присутні ракові клітини в сусідніх кровоносних та лімфатичних судинах. При виявленні ознак поширення призначаються додаткові обстеження для виявлення метастазів у сусідніх чи віддалених органах. 

Показники гістологічного аналізу та стадія онкологічного захворювання мають значення для оцінки прогнозу та при виборі тактики лікування.

Визначення стадії карциноми ендоментрію

Підхід до вибору методів лікування залежить не лише від типу ракових клітин та ступеня їхньої диференціації, але і від масштабів розвитку захворювання, тобто ураження організму. Таку оцінку надає визначення стадії раку.

Лікарі можуть застосовувати різні системи класифікації стадій раку ендометрія, але всі вони зводяться до оцінки головних критеріїв: розмір пухлини, ураження лімфовузлів, поява вторинних пухлин в інших органах (метастазування): 

• Розмір пухлини (може позначатися літерою Т з цифрами та літерами, за класифікацією TNM). Вказує, чи залишається пухлина в межах ендометрію, чи проросла в інші шари матки або сусідні тканини.
• Поширення раку у сусідні лімфовузли (може позначатися літерою N з цифрами та літерами, за класифікацією TNM). Визначає, чи є ракові клітини у парааортальних лімфовузлах або вузлах в області малого тазу.
• Поширення раку у віддалені лімфатичні вузли чи інші органи тіла (може позначатися літерою M та цифрами, за класифікацією TNM), це називається метастазуванням.

Після оцінки вказаних показників, їхнє сукупне значення виводиться у загальну стадію: 

Стадія І (T1, N0, M0): Ракова пухлина знаходиться всередині матки або проросла в залози шийки матки, але не в сполучну тканину шийки матки (T1). Рак не поширився на сусідні лімфатичні вузли (N0) і у віддалені ділянки (M0).

Стадія IA (T1a, N0, M0): Рак знаходиться в ендометрії і, можливо, проростає менше ніж до середини міометрія (нижнього м’язового шару матки)(T1a). Рак не поширився на сусідні лімфатичні вузли (N0) і у віддалені ділянки (M0).

Стадія IB (T1b, N0, M0): Пухлина проросла з ендометрія в міометрій. Рак проріс більш ніж наполовину через міометрій, але не поширився за межі тіла матки (T1b). Рак не поширився ні на сусідні лімфатичні вузли (N0), ні у віддалені ділянки (M0).

Стадія II (T2, N0, M0): Рак охоплює все тіло матки та проростає в підтримуючу сполучну тканину шийки матки (звану стромою шийки матки). Але він не поширився за межі матки (T2). Ураження сусідніх лімфатичних вузлів немає (N0), і немає поширення у віддалені органи (M0).

Стадія III (T3, N0, M0): Рак поширився за межі матки, але не поширився на внутрішню оболонку прямої кишки або сечового міхура (T3). Ураження сусідніх лімфатичних вузлів немає (N0), і немає поширення у віддалені органи (M0).

Стадія IIIA (T3a, N0, M0): Рак поширився на зовнішню поверхню матки (звану серозною оболонкою) та/або на фаллопієві труби чи яєчники (T3a). Ураження сусідніх лімфатичних вузлів немає (N0), і немає поширення у віддалені органи (M0).

Стадія IIIB (T3b, N0, M0): Рак поширився на піхву або на тканини навколо матки (параметрій) (T3b). Ураження сусідніх лімфатичних вузлів немає (N0), і немає поширення у віддалені органи (M0).

Стадія  IIIC1 (T1-T3, N1, N1mi або N1a, M0): Ракова пухлина знаходиться в тілі матки, і можливо поширилися на деякі сусідні тканини, але не всередину сечового міхура чи прямої кишки (від Т1 до Т3). Уражені тазові лімфатичні вузли (N1, N1mi або N1a), але не лімфатичні вузли навколо аорти, немає уражень у віддалених органах (M0).

Стадія IIIC2 (T1-T3, N2, N2mi або N2a, M0): Ракова пухлина знаходиться в тілі матки, і можливо поширилася на деякі сусідні тканини, але не всередину сечового міхура чи прямої кишки (від Т1 до Т3). Уражені лімфатичні вузли навколо аорти (N2, N2mi або N2a), але немає уражень у віддалених ділянках (M0).

Стадія IVA (T4, будь-яке значення N, M0): Рак поширився на внутрішню оболонку прямої кишки або сечового міхура (T4). Уражені сусідні лімфатичні вузли (будь-який N), немає уражень у віддалених ділянках (M0).

Стадія IVB (будь-яке значення T і N, M1): Рак поширився на пахові лімфатичні вузли, верхню частину живота, сальник або віддалені органи, такі як легені, печінка або кістки (M1). Пухлина може бути будь-якого розміру (будь-який T), інші лімфатичні вузли можуть бути уражені або ні (будь-який N). 

Окремі значення оцінки раку, що не описані в стадіях:

• TX: первинну пухлину неможливо оцінити через брак інформації.
• T0: немає ознак первинної пухлини.
• NX: Регіонарні лімфатичні вузли неможливо оцінити через брак інформації.

Лікування раку ендометрія

Основним методом лікування карциноми ендометрію є хірургічна операція. Вона включає гістеректомію, часто з сальпінгоофоректомією, та видалення лімфатичних вузлів. Може також проводитися промивання органів малого таза, видаляють сальник і/або проводять біопсію очеревини. Якщо рак поширився по всьому тазу та черевній порожнині, стараються видалити якомога більшої виявлених ракових вогнищ. Всі хірургічні втручання при раку ендометрія мають не лише лікувальну, а і діагностичну мету - уточнення стадії раку.

Хірургічне втручання при раку ендометрію

Гістеректомія - видалення матки та шийки матки, обов'язкова операція при раку матки. Вона може проводитися через розріз черевної порожнини - проста або тотальна абдомінальна гістеректомія; або через піхву - вагінальна гістеректомія.

При поширення раку на шийку матки або область навколо шийки матки обов'язковою операцією буде радикальна гістеректомія: видаляється вся матка, тканини поруч із маткою та верхня частина піхви. Вона може виконуватися через черевну порожнину та через піхву.

Вибір абдомінального чи вагінального оперування залежить від стану пацієнтки та особливостей її захворювання.

Двостороння сальпінгоофоректомія - передбачає видалення яєчників. Це окрема операція, але її можуть виконувати під час гістеректомії. В певних випадках, лікарі можуть не видаляти яєчників, але таке рішення зважується з огляду на стадію раку ендометрія і факторів ризику рецедивів.

Видалення лімфатичних вузлів (лімфатична дисекція) в області малого тазу та навколо аорти - необхідна частина хірургічного втручання при лікуванні раку ендометрія, яка допомагає визначити стадію раку. Якщо гістеректомія виконується вагінально, то лімфатичні вузли видаляються лапароскопічним методом під час гістеректомії. 

Перитонеальний лаваж - це промивання тазових органів фізіологічним розчином, який в подальшому збирається та передається на аналіз в лабораторію для перевірки на наявність ракових клітин у органах тазу. 

Під час операції при карциномі ендометрія може знадибитися видалення сальника (оментектомія) та проведення перитонеальної біопсії (взяття зразків тканини очеревини для подальшого виявлення раку), якщо знаходять ракові вогнища, за можливості, лікарі стараються їх видалити під час гістеректомії. 

Променева терапія при раку ендометрію

Променеве лікування дуже ефективне в комплексній боротьбі з раком особливо у пізніх стадіях або при інших ускладненнях. Зовнішня променева терапія може застосовуватися не лише для лікування первинної пухлини, а для лікування вторинних пухлин, які утворилися у віддалених органах в наслідок метастазування раку матки. Стадія та ступінь раку визначають область опромінення та тип опромінення. При внутрішній променевій терапії (брахітерапія) іонізуючий метал розташовують в середині тіла, завдяки чому більшому опроміненню піддається піхва, а прилеглі структури: сечовий міхур і пряма кишка, отримують менше радіаційного опромінення.

Променева терапія, як правило, призначається після хірургічного втручання, і її завдання вбити будь-які ракові клітини, які залишилися чи могли залишитися після операції. Опромінення призначається лише після повного відновлення після оператичного лікування, для чого потрібно щонайменше 4-6 тижнів. Радіотерапія після операції належить до ад'ювантної терапії раку, тобто додаткового лікування з метою максимального терапевтичного ефекту.

В окремих випадках опромінення може призначатися перед операцією, щоб спочатку зменшити пухлину, наприклад, для легшого її видалення. Така терапія належить до неоад'ювантної терапії раку, вона має свої критерії призначення для окремих видів раку, а також враховує індивідуальні особливості захворювання пацієнтки.

Променева терапія лише в дуже обмежених випадках може застосовуватися як основне лікування, наприклад, при слабкому стані здоров'я пацієнтки, для якої проведення оперативного втручання може бути небезпечним.

Хімієтерапія при раку ендометрію

Хімієтерапія зазвичай не використовується для лікування раку ендометрія I та II стадії (ранні стадії). Її призначення більше стосується пізніх стадій раку, агресивних типів раку, які схильні швидко поширюватися, при ранніх стадіях раку високого ступеня (низькодиференційованих раках) або при лікування рецидиву захворювання.

Хімієтерапія при аденокарциномі ендометрія часто складаються з кількох препартів, позаяк комбінована хімієтерапія діє краще, ніж один препарат. Вона призначається циклами: курс хімієтерапії, курс відпочинку та відновлення. Один хімієтерапевтичний курс може включати один день або декілька, це залежить від призначеної індивідуальної програми.

Іноді хімієтерапія чергується з променевою: призначають хімію з кількох циклів, а потім опромінення, потім знову проводиться хімія ("сендвіч-терапія", а частіше "хіміє-радіотерпаія"). Хімієтерапія робить опромінення більш ефективним, це важкий для пацієнт спосіб лікування і його призначають не у всіх випадках, а наприклад, при папілярному серозному раку ендометрія або карциносаркомі матки, якщо стан пацієнтки дозволяє.

Таргетна терапія як підвид хімієтерапії передбачає цілеспрямовану дію лише на ракові клітини. Це відносно новий вид лікування раку ендометрія, в якому задіяні лише кілька видів препаратів. Його застосовують при раку ендометрія високого ризику, метастатичному раку ендометрія та при рецидивуючому раку матки.

Імунотерапія - це також лікування препаратами, дія яких спрямована на допомогу власній імунній системі людини розпізнавати та вбивати ракові клітини. Таких препаратів поки що не дуже багато, але їх успішно застосовують при лікуванні деяких видів раку ендометрію.

Гормональне лікування раку ендометрію

Передбачає використання гормонів або препаратів, які блокують гормони. Це не те саме, що гормональна терапія для полегшення симптомів менопаузи. Застосування гормонів має значення при лікуванні прогресуючого раку ендометрія (III або IV стадії) або рецидивуючому раку. Гормональну терапію часто застосовують разом із хімієтерапією. Гормональна терапія при аденокарциномі ендометрія базується на 4 видах препаратів, але на разі жоден не визнаний найкращим.

Фактори ризику раку ендометрію

Ризик розкивтку карциноми ендометрія збільшується з віком, але не виключений розвиток рак у жінок в молодому віці. 

Чинники, які можуть сприяти патологічному процесу:

• рання менопауза (40-45 років)
• пізня менопауза (після 55 років)
• безплідність або відсутність пологів протягом життя
• цукровий діабет
• гіпертонія
• зайва вага
• терапія гормональними препаратами, що містять естроген
• наслідки тривалої терапії тамоксифеном
• при спадковому неполіпозному раку товстого кишківника (або синдромі Лінча)
• при сімейній історії ендометріального раку або раку товстого кишковика (прямі родичі з діагностованими захворюваннями)
• часті запальні захворювання матки;
• замісна гормональна терапія під час настання менопаузи;
• спадковість (наявність в найближчих родичів в анамнезі злоякісних пухлин матки та яєчників).

Лікування раку в МЦ "Клініка Мануфактура"

В медичному центр «Клініка Мануфактура» проводиться повне і кваліфіковане обстеження для виявлення онкологічної патології, визначення типу пухлини та стадії раку. В нашому Центрі Онкології проводиться повний спектр лікування всіх видів раку ендометрія, включаючи агресивні види та рецидиви хвороби. Сучасне обладнання променевого блоку дозволяє проводити курси променевої терапії для лікуванні первиннної пухлини та для лікуванні метастазів при раку матки. Апарат Elekta Infinity (2022 року випуску) - один з найпотужніших лінійників, що використовує передові технології сучасної променевої терапії з максимальною точністю опромінення злоякісних утворень та мінімального впливу на здорові тканини та органи. Наші лікар-клініцисти, хімієтерапевти, хірурги та променеві терапевти призначають індивідуальні програми лікування лише за протоколами лікування доказової медицини згідно з міжнародними стандартами та використовуючи кращі напрацювання онкологів, які довели свою ефективність. Читайте тут про наш Центр Онкології.